氏名:

ふりがな:

生年月日:
(YYYYMMDD)

性別:男女

郵便番号:
(999-9999)

住所:
都道府県 愛知県 岐阜県 三重県 静岡県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 長野県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 京都府 滋賀県 奈良県 大阪府 和歌山県 兵庫県 富山県 福井県 石川県 岡山県 島根県 山口県 鳥取県 広島県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所1
住所2

電話番号:

FAX番号:

初回払込方法:
銀行口座引落 クレジットカード

サービス品目:　ダイアルアップサービス、レンタルサーバー申し込み
（レンタルサーバーサービスのみのご希望はこちらの項目を選択して下さい）
フレッツADSLコース　1980円 フレッツISDNコース　1980円 ダイアルアップコース　1580円 AirH'コース　780円 ダイアルアップ20Hコース　980円 レンタルサーバーサービス　980円

付加契約:
(サービス品目に対する付加サービスはこちらを選択して下さい。)
インターネット設定サービス　（地域限定サービス）　4,000円
メール追加サービス　1メール/200円　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以上 　希望アカウントはその他に項目にお書き下さい
レンタルサーバーサービス　500円
サブドメインサービス　500円
独自ドメイン　 2メールアカウント　3,000円 20メールアカウント 5,000円 　（別途ご案内申し上げます）

ご利用希望開始月:(指定されない場合は当月)
(YYYYMM)

希望アカウント(第３希望まで):
第１希望
第２希望
第３希望

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